Vos informations You must have JavaScript enabled to use this form. Préfixe M.Mme Nom Prénom Code postal Commune Email Numéro de téléphone Pièce d'identité du demandeur 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Adresse différente de l'adresse mentionnée sur la pièce d'identité Oui Non Facture ou quittance de loyer 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Situation du demandeur vis-à-vis de l'intervention - Sélectionner -BénéficiaireAyant droit en cas de décèsAyant droit en cas d'hospitalisation avec impossibilité d'effectuer la demande pour le bénéficiaireTuteur/curateurTuteur ou curateur en cas de décès Pièce d'identité du bénéficiaire des secours 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png. Certificat de décès 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Livret de famille ou justificatif du PACS 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Certificat médical attestant de l'impossibilité d'effectuer la demande 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Jugement de mise sous tutelle ou curatelle 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. L'intervention Date de l'intervention Heure de l'intervention Adresse de l'intervention Commune de l'intervention Nature de l'intervention - Sélectionner -Secours à personne ou accidentSinistre Type de sinistre - Sélectionner -Habitation individuelleHabitation collective (appartement ou local privé)Habitation collective (parties communes)Etablissement recevant du public, établissement soumis au code du travail, bâtiment industriel ou artisanalAutres biens (moto, voiture, poids lourd, tracteur, vélo, matériel agricole…) Vous êtes.. - Sélectionner -PropriétaireLocataire Contrat de location au nom du bénéficiaire des secours 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Carte grise pour les véhicules immatriculés Taille max. des fichiers : 200 MB. 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Facture pour les véhicules non immatriculés 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Kbis ou justificatif équivalent 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Mandat de syndic de copropriété du bien 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Bail commercial ou locatif au nom du bénéficiaire des secours Taille max. des fichiers : 200 MB. 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Justificatif de domicile < 3 mois au nom du bénéficiaire des secours 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png. Titre de propriété au nom du bénéficiaire des secours si non occupant ou justificatif de domicile < 3 mois 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Facture ou quittance de loyer 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Titre de propriété au nom du bénéficiaire des secours si non occupant ou justificatif de domicile < 3 mois 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf. Justificatif de domicile < 3 mois au nom du bénéficiaire des secours 1 seul fichier.Limité à 128 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png.
