Attestation d'intervention

Préfixe

Nom

Prénom

Code postal

Commune

Numéro de téléphone

Pièce d'identité du demandeur

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Adresse différente de l'adresse mentionnée sur la pièce d'identité

Oui

Non

Facture ou quittance de loyer

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Situation du demandeur vis-à-vis de l'intervention

Pièce d'identité du bénéficiaire des secours

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Certificat de décès

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Livret de famille ou justificatif du PACS

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Certificat médical attestant de l'impossibilité d'effectuer la demande

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Jugement de mise sous tutelle ou curatelle

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L'intervention

Date de l'intervention

Heure de l'intervention

Adresse de l'intervention

Commune de l'intervention

Nature de l'intervention

Type de sinistre

Vous êtes..

Contrat de location au nom du bénéficiaire des secours

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Carte grise pour les véhicules immatriculés

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Facture pour les véhicules non immatriculés

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Kbis ou justificatif équivalent

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Mandat de syndic de copropriété du bien

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Bail commercial ou locatif au nom du bénéficiaire des secours

Taille max. des fichiers : 200 MB.

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Justificatif de domicile < 3 mois au nom du bénéficiaire des secours

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Titre de propriété au nom du bénéficiaire des secours si non occupant ou justificatif de domicile < 3 mois

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Facture ou quittance de loyer

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Titre de propriété au nom du bénéficiaire des secours si non occupant ou justificatif de domicile < 3 mois

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Justificatif de domicile < 3 mois au nom du bénéficiaire des secours

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